Viene de Parte 1
MEDICINA PREVENTIVA
| “En el combate callejero un soldado es a veces su propio general. Necesita que se le den instrucciones correctas y, por así decir, la confianza de los generales.” - Mariscal Vasili I. Chuikov - Sobre Stalingrado |
El aspecto preventivo del apoyo sanitario en MOUT puede, a primera vista, parecer un tema sin mayor importancia en este tipo de combate, en el que la enfermedad se percibe como una amenaza lejana. Sin embargo hay que recordar que normalmente se subestima el tiempo necesario para vencer a un enemigo que se presenta como tecnológicamente inferior y desorganizado. A medida que se alarga la operación las enfermedades y los problemas de saneamiento comienzan a hacerse más patentes, y llega un momento en que pueden quebrar la capacidad operativa de las unidades.
De hecho, las ciudades presentan más problemas higiénicos que el campo de batalla tradicional. Normalmente durante el combate los servicios municipales no funcionan (probablemente su nivel tampoco era alto antes) lo que plantea problemas de todo tipo, desde las basuras sin recoger, hasta suministros de agua y luz interrumpidos, pasando por problemas de alcantarillado y enfermos desatendidos. En esta situación los combatientes no sólo están expuestos a las lesiones, de combate y no de combate, sino también a las enfermedades propias de la zona. La transmisión de estas enfermedades se ve especialmente favorecida por unas condiciones medioambientales muy precarias, edificios dañados o destruidos, que ofrecen muy buenas condiciones para la multiplicación de artrópodos y roedores, animales asilvestrados, y una población de un nivel higiénico inevitablemente bajo. A su vez los combatientes, afectados por las durísimas condiciones físicas y psíquicas, sufrirán un descenso de sus defensas orgánicas que facilitará aún más la aparición de enfermedades.(23)
La experiencia rusa en Grozny en el aspecto preventivo fue ciertamente mucho más negativa que en lo referente a la evacuación y tratamiento de las bajas de combate.(5) Los combatientes no disponían de agua potable, ropa limpia, comida caliente, duchas... Hubo brotes de hepatitis vírica, cólera, shigellosis, difteria, carbunco y peste. Una brigada por ejemplo sufrió 240 casos simultáneos de hepatitis, lo que evidentemente anuló por completo su capacidad operativa.(15) La transmisión de la enfermedad se debió a la negligencia en las medidas preventivas, como pone de manifiesto el dato de que el cuatro por ciento de los enfermos trabajaban como manipuladores de alimentos o en la distribución de agua. De hecho, en los análisis del agua que se empleaba para el lavado de los platos se detectó contaminación fecal en el 60-80 % de las muestras.(8)
Otro factor que influyó en la aparición de enfermedades de transmisión hídrica fue la falta de agua potable. En MOUT el agua potable es siempre un artículo fundamental; el combate, con el intenso ejercicio físico que conlleva, incrementa las necesidades de agua de bebida. Pero debido al mismo combate, es muy posible que no funcione el suministro de agua potable lo que nos impone la necesidad de proporcionar dicho elemento. Esto implica una enorme carga logística que frecuentemente no se aprecia en su justa medida, tanto en lo que se refiere a la cantidad de agua como en las dificultades que presenta su distribución hasta la primera línea. Los diferentes procedimientos individuales para tratar el agua eran a menudo percibidos por el combatiente como muy lentos o de mal sabor, aunque pocos bebieron cualquier agua que estuviera disponible. Pero la mayoría utilizaba agua del grifo sin tratar para diferentes fines, como por ejemplo, para lavarse los dientes. El resultado naturalmente fue la aparición de enfermedades de transmisión hídrica, entre ellas la hepatitis y el cólera.
Tampoco la higiene personal presentaba buenas condiciones, y raras veces podían los combatientes utilizar las duchas y los servicios de lavandería, por lo que las enfermedades cutáneas y los piojos eran un problema frecuente.(19) Desde un punto de vista general se puede decir que la salud, física y psíquica, de las unidades rusas comenzó a deteriorarse casi inmediatamente tras el inicio del combate por las malas condiciones higiénico-sanitarias.
El problema generado por la falta de agua potable también lo sufrieron unidades norteamericanas en un ejercicio MOUT, aún después de conocer las dificultades rusas en Chechenia. En dicho ejercicio les costó a los norteamericanos cuatro días el llegar a producir sus primeros litros de agua potable, y tampoco llegaron a instalar lavabos en las letrinas para lavarse las manos.
La amenaza planteada por las enfermedades endémicas de la zona ha de ser contemplada en el planeamiento previo, y el combatiente debe estar vacunado frente a dichas enfermedades. Y no se debe olvidar la conveniencia de ir inmunizando a la población a medida que el combate lo vaya permitiendo; después de todo esta es la guerra de los ”tres bloques” y si en un barrio se desarrolla un combate callejero, en otro barrio se puede estar vacunando a la población, con lo que no solo se establece una inmunidad colectiva que proteja a las unidades, sino que además se lleva a cabo una acción CIMIC (acción cívico-militar) y se mejora la imagen propia.
La evaluación continua de la situación sanitaria proporciona valiosa y necesaria información para la actualización de las medidas preventivas. Desde este punto de vista se pueden citar una serie de puntos que no se deben olvidar, como son por ejemplo, el examen rutinario de los prisioneros que proporciona información sobre las posibles enfermedades, el análisis del material que lleva el personal sanitario enemigo, la inspección de los alimentos capturados, etc.
ORGANIZACIÓN E INSTRUCCIÓN
| "Los rusos no hacían la guerra adecuadamente, sólo estaban preparados para asumir unas pérdidas enormes y destruir todo lo que se les oponía. Mientras que ellos no valoraban sus soldados, nosotros contábamos cada hombre." - Aslan Maskhadov, Jefe de Estado Mayor Checheno |
Dadas las dificultades y probables retrasos en la evacuación, la idea que surge inmediatamente es proyectar, lo más a vanguardia posible, un apoyo sanitario sofisticado y eficaz que permita estabilizar las bajas y mantenerlas en buenas condiciones hasta que alcancen la instalación quirúrgica necesaria. Naturalmente este apoyo debe ser lo más ligero y reducido posible, precisamente para poder ser proyectado en apoyo directo al combatiente.
El primer paso necesario es elevar significativamente el nivel de la instrucción sanitaria de todo el personal.(10) La auto-ayuda y la ayuda del compañero es la piedra angular de los primeros auxilios en terreno urbano.Todo combatiente necesita ser capaz de mantener con vida a una baja aplicando las técnicas de soporte vital básico hasta que se le pueda prestar una atención sanitaria más especializada, que normalmente estará a cargo de sanitarios o enfermeros. Quizás no sea necesario desplegar médicos más a vanguardia puesto que las bajas normalmente serán evacuadas directamente al equipo quirúrgico.
El siguiente paso es formar adecuadamente al personal sanitario puesto que los primeros momentos serán más importantes que nunca. El MOUT necesita un incremento del personal sanitario, en cantidad y en calidad. Es muy posible que una baja sea vista por el primer personal sanitario que le practica el soporte vital avanzado y luego sea evacuada casi directamente al role 3 / equipo quirúrgico. Esto puede sugerir la desaparición del role 2; y de hecho en MOUT pasamos, tanto en evacuación como en tratamiento, de condiciones muy precarias en el interior de la ciudad a un nivel muy superior en cuanto se alcanza su periferia. La evacuación entonces puede ser mediante helicópteros, directamente a hospitales que permiten prestar todo el rango de atención médica, incluyendo las superespecialidades. Aunque todo depende de cada situación concreta, en muchas ocasiones el role 2 solo lograría alargar innecesariamente el recorrido de la baja.
Naturalmente esto exige el despliegue muy avanzado de personal capaz de estabilizar la baja y ponerla en estado de evacuación. Los israelíes en el Líbano en el 82, desplegaron un apoyo sanitario de una envergadura muy superior a operaciones anteriores, y lograron que los sanitarios fueran, en general, los que primero atendieron a las bajas ocasionadas, prestando un apoyo más rápido en ambiente urbano que en el no-urbano. Los equipos quirúrgicos desplegados estaban tan cerca de las unidades que en algún caso llegaron a estar a doscientos metros de la primera línea, e incluso durante la operación de Beirut un hospital de evacuación estuvo funcionando a tres kilómetros al sur de la ciudad. Esto les permitió garantizar un apoyo sanitario de un altísimo nivel en toda la operación.(13)
En Chechenia los servicios sanitarios rusos, tres semanas antes de comenzar la operación, comenzaron el entrenamiento de cuatro unidades sanitarias especiales para reforzar el despliegue. Dichas unidades después proyectaron asistencia quirúrgica a nivel del puesto de socorro de regimiento, y simultáneamente se reforzaron los medios sanitarios de batallón con un médico y un pelotón de ambulancias, y de compañía con un paramédico.(5) La evacuación posterior al hospital de campaña se efectuaba mediante helicópteros. Gracias a este énfasis en el apoyo sanitario los heridos normalmente llegaban al quirófano en un plazo que oscilaba entre dos y tres horas.
Si bien en los casos anteriores la mayoría de las bajas fueron atendidas en unos plazos razonables no siempre ocurrirá así. En Mogadiscio se tardó hasta quince horas en la evacuación, lo que además de los problemas generados por la pérdida de sangre, aumenta la incidencia de infecciones posteriores. Por esta razón es muy posible que en el futuro, si se prevén plazos largos de evacuación, se administren antibióticos al combatiente poco después de ser herido, por ejemplo ciprofloxacina, si los estudios actuales concluyen que los antibióticos están indicados.(10)
En este tipo de combate es a menudo imposible delimitar las líneas propias y del enemigo. Es muy posible que en la confusión de las operaciones, puestos de socorro, nidos de heridos, etc, queden aislados pero históricamente se han dado muchos ejemplos de instalaciones sanitarias que funcionaban clandestinamente tras líneas enemigas, habiéndose llegado en algunos casos, como en los hospitales subterráneos Vietcong a un nivel de ingenio difícilmente igualable.(3) Estos ejemplos históricos deberían ser cuidadosamente estudiados para tratar de aprovechar en el momento actual lo que pudiera aplicarse al MOUT. De entrada ya se puede citar una de sus lecciones aprendidas y es que el personal sanitario desplegado en estas operaciones debe tener la misma instrucción que el personal al que apoya y debe estar preparado para soportar el mismo nivel de estrés.
Como un ejemplo de posibles ideas a debatir para la planificación de este tipo de acciones, se podría discutir la creación de diferentes símbolos militares específicos del MOUT, para tratar de describir el desarrollo de la acción en los diferentes edificios, entre pisos a distintas alturas, señalar las armas de apoyo ubicadas en el techo de una torre o el avance por unos túneles de metro, el puesto de socorro en un sótano... en una palabra describir la acción tridimensional típica del MOUT.
ABASTECIMIENTO
| "No deberíamos ser demasiado rápidos en criticar a los rusos en Grozny… Todas esas lecciones discutidas aquí ya las experimentamos en Hue." - General G.Christmas |
Hay una lección general, de gran importancia para el apoyo sanitario, que puede resumirse en que no hay ciudades vacías. Aunque una parte de la población huya de la ciudad ante la inminencia del combate, otra parte de la población, a menudo muy significativa, permanecerá en la ciudad por no tener donde ir, por esperar que no se produzca la batalla o por creer que no será muy intensa o muy larga, o simplemente se quedarán ante el temor de perder su casa y todo lo que tienen. El problema que plantea esta población es que sus requerimientos de comida, agua, cobijo y asistencia sanitaria pueden ser incluso superiores a los de las mismas unidades. A menudo el mando militar tendrá que restablecer el funcionamiento de servicios públicos como el suministro de agua, energía eléctrica, orden público, etc. Por esto, en general, las funciones logísticas, incluida la sanitaria, necesitan ser reforzadas para el combate urbano.
El MOUT consume hombres y material a un ritmo muy acelerado. Esto hace que el abastecimiento sea de vital importancia, y sin embargo hasta que no se han sufrido las consecuencias no se suelen captar las serias dificultades que presenta.
El consumo de munición es siempre más alto en MOUT que en otros terrenos; los rusos en Grozny se enfrentaron a “peticiones anormalmente altas” de granadas, botes de humo, cargas de demolición, etc. Además también aumentaron los requerimientos de apoyo sanitario, que fueron aún más acuciantes debido a la necesidad de proporcionar ayuda humanitaria a la población durante el combate. Esta fue asimismo la experiencia canadiense durante la Segunda Guerra Mundial, y la de los marines durante la batalla de Hue donde sus consumos fueron un 30 % superiores a lo normal. El caso contrario se produce con el fuel, que presenta un consumo más bajo de lo normal debido a la falta de movilidad. También son menores las necesidades de mantenimiento de vehículos, aunque los neumáticos necesitan ser cambiados más a menudo.(23)
El transporte del material, munición, comida, agua, etc, hasta la periferia de la ciudad no presenta problemas especiales. Aunque naturalmente los convoyes que se dirigen a la ciudad pueden sufrir emboscadas, y los terroristas chechenos las ejecutaban para reabastecerse a partir de los camiones rusos, las dificultades específicas comienzan justo en las afueras de la ciudad.(23) Al llegar a esta zona aumenta notablemente el peligro de ataque. Los camiones, al no estar blindados, no pueden circular por zonas batidas por morteros y francotiradores, por lo que en Grozny los rusos se veían obligados a transvasar la carga a vehículos blindados para el suministro a las unidades en la ciudad. Pero los vehículos blindados no están diseñados para el transporte y tienen poca capacidad, lo que hacía que tuvieran que efectuar muchos viajes y eso a su vez incrementaba el consumo de fuel y por tanto las necesidades logísticas. Simultáneamente se perdía la capacidad de combate de muchos vehículos blindados utilizados en el transporte de material, comida, agua o sirviendo como ambulancias.(5) Por estos problemas se consideraron posibilidades como la de efectuar el reabastecimiento por la noche, cuando el tráfico es menor, y empaquetar los suministros en paquetes fácilmente transportables por uno o dos hombres, para así facilitar la rápida descarga y el almacenamiento de los suministros transportados por los vehículos blindados.
El abastecimiento de los recursos sanitarios presentó esencialmente los mismos problemas, desde el alto consumo de material desechable hasta las dificultades para hacer llegar el material hasta la primera línea (los últimos 500 metros son los más difíciles). Además el material sanitario es muy rápidamente consumido por los “nidos de heridos” y difícilmente reemplazado, por lo que es frecuente que el personal sanitario de primera línea carezca de material sanitario básico.
Debido a la naturaleza descentralizada del MOUT, los recursos sanitarios deben distribuirse por toda la unidad en lugar de acumularse en el puesto de socorro y con los sanitarios. Los combatientes, especialmente los de mayor instrucción sanitaria, pueden también llevar material adicional, como apósitos, equipos intravenosos, etc.
Otro punto importante del abastecimiento, con repercusión directa sobre la salud de las tropas, son el agua y la comida. Los problemas del agua, que siempre representa un problema de primera magnitud se han discutido en el apartado referente a la medicina preventiva. En lo referente a la comida, los rusos experimentaron muchos problemas para suministrar raciones a las posiciones en primera línea. Por las dificultades anteriormente citadas los camiones no podían entrar en Grozny con la comida, que debía ser entonces transportada en contenedores que a su vez se introducían en vehículos blindados para distribuirla en la ciudad. Por esto a menudo las unidades en vanguardia tenían que comer raciones de combate, si todavía disponían de ellas, o tratar de conseguir comida de la población. Así frecuentemente el personal que más calorías extra necesitaba ni siquiera recibía los mínimos diarios, fundamentalmente por un problema de transporte inadecuado.(5)
PLANIFICACION GENERAL DEL APOYO SANITARIO
| "Yo y Somalia contra el mundo. Yo y mi clan contra Somalia. Yo y mi familia contra mi clan. Yo y mi hermano contra mi familia. Yo contra mi hermano." - Dicho somalí |
Tras haber repasado brevemente los puntos anteriores podemos efectuar una serie de consideraciones generales sobre la planificación del apoyo sanitario. Dicha planificación requiere coordinar, fundamentalmente con G2 (inteligencia), G3 (operaciones) y G4 (logística), diferentes aspectos de la operación que tienen una repercusión sanitaria muy importante.(17)
- En primer lugar la Preparación de Inteligencia del Campo de Batalla (IPB), en la que se incluye la situación del enemigo, conocida o estimada, el terreno, con la capacidad y tipo de carreteras, resistencia a agentes atmosféricos como la lluvia, aeropuertos o helisuperficies en las cercanías, predicciones meteorológicas, etc. Fuentes locales de inteligencia importantes son los bomberos, policía, trabajadores municipales (alcantarillados, hospitales, servicios, etc). Es fundamental disponer de información sobre la infraestructura del metro, túneles, conducciones de electricidad, agua, etc. Es muy útil disponer de mapas detallados de la ciudad antes del comienzo de la operación.
- Aunque cada situación presentará sus propias características, probablemente el enemigo estará constituido por guerrilleros, fuerzas irregulares, de bajo nivel tecnológico, armas individuales y frecuente empleo de RPG, se desplazará entre la población civil, que puede apoyarle o no, entre la que se camufla y a la que puede usar como escudo humano. Por otra parte la misma población posiblemente no distinga entre combatiente y no combatiente como nosotros. En muchos pueblos, como en el caso checheno, el sentido de clan, o de tribu, hace que todos los miembros del grupo se sientan afectados y de alguna forma implicados en la lucha, por lo que podría resultar difícil clasificarlos estrictamente como no-combatientes pero simultáneamente se les debe tratar como tales.
- La situación del enemigo condiciona el concepto de la maniobra propia y esta a su vez nos guía en el despliegue del apoyo sanitario y los medios necesarios para atender a las posibles bajas. Es necesario determinar si hay edificios específicamente incluidos en la “targeting list”, y como influye esto en la ubicación de nidos de heridos, rutas de evacuación, puestos de socorro de batallón, etc. ya que hay que recordar que en MOUT la posibilidad de bajas por fuego propio aumenta significativamente. Los campos de minas, francotiradores, etc, pueden forzar o impedir determinadas rutas de evacuación o de abastecimiento.
- El abastecimiento, dentro de la cadena logística general, se efectuará a partir de los elementos logísticos avanzados establecidos. Habrá que acordar con G4 la integración de los recursos sanitarios en el plan general, su posición en el convoy, seguridad, etc. Una faceta que puede ser de gran relevancia en este terreno, en el que una vez fuera de la ciudad la seguridad aumenta enormemente, es la denominada TPLS (Third Party Logistic Support) mediante la cual se contratarían con empresas civiles distintas actividades que permitan reducir la sobrecarga del sistema sanitario desplegado. Un ejemplo de TPLS sería la responsabilidad de la evacuación estratégica.
- El mando y control requiere establecer las frecuencias radio para las evacuaciones, peticiones de abastecimiento, informes sanitarios periódicos (MEDSITREP, MEDASSESSREP) o excepcionales (MEDSPOTREP) si se producen por ejemplo situaciones de bajas en masa (MASCAL), etc.
- Debemos asegurarnos de que las instalaciones sanitarias civiles, almacenes de material sanitario, etc, no son afectadas. Así se podrá mantener el sistema sanitario civil, que de otra forma supondría una sobrecarga para nuestro despliegue sanitario. Incluso, si el sistema civil fuera de una calidad suficiente, se podría coordinar a través de CIMIC el apoyo a las bajas propias. Además las bajas civiles que hayan sido atendidas por personal sanitario militar deberán ser trasladadas lo antes posible a centros civiles, manteniendo de esta forma la capacidad para atender a nuestras bajas y la movilidad de nuestras instalaciones sanitarias.
Un caso especial en este aspecto fue el de Grozny, ya que el mando ruso era el único representante gubernamental y como tal se esperaba de él que prestara atención sanitaria a toda la población civil. - Relacionado con el punto anterior hay otro, que se cita de forma general en la literatura, y que sin embargo no se encuentra después reflejado en ninguno de los estudios realizados, que es el de la repercusión de los heridos civiles o de los prisioneros sobre el apoyo sanitario propio. Este punto puede plantear problemas éticos de prioridades si las capacidades sanitarias se ven desbordadas, y en algún caso, como por ejemplo el de los rusos en Chechenia es claramente responsabilidad suya, ya que los civiles chechenos son ciudadanos rusos, y por tanto las fuerzas rusas eran responsables del apoyo sanitario, no solo a sus unidades sino también a la población civil.
- Un tipo de problemas que pueden producirse en terreno urbano son los denominados ROTA (Release Other Than Attack) en los que se produce la liberación no intencionada de un agente, que puede ser nuclear, biológico o químico. Una ciudad es un lugar industrializado, con productos químicos (fábricas, depósitos...) biológicos (hospitales, farmacias...) combustibles, etc, que debido a la acción del combate pueden ser liberados al medio ambiente. Naturalmente esto plantea unos problemas sanitarios que deben ya considerarse desde el planeamiento previo de la operación, y que exigen una relación fluida con los ingenieros, tanto para disponer de información previa sobre su localización, como para coordinar las medidas, sanitarias y no-sanitarias, que deban adoptarse.
- Todo el personal debe estar muy bien instruido en primeros auxilios, dada la dificultad de obtener atención médica en este tipo de terreno.
- Cada unidad debe ser autosuficiente desde el punto de vista sanitario. Será necesario reforzar las capacidades sanitarias de las unidades para proporcionar primeros auxilios, y estabilizar la baja lo más a vanguardia posible.
- El personal sanitario debe ser capaz de moverse en terreno urbano con la misma soltura que la infantería.
- Es necesario desplegar equipos quirúrgicos muy adelantados para efectuar cirugía de urgencia. Probablemente apoyando al role 1, que tendría un papel más de centro de mando y control para gestionar las evacuaciones que su papel clásico de primera atención médica.
- Los recursos sanitarios desplegados a vanguardia necesitan una mayor protección y deben ubicarse en sótanos o enterrarse.
- Frecuentemente la mejor ubicación de las instalaciones sanitarias será fuera de la ciudad, cerca de carreteras importantes y de un aeropuerto o un puerto. Si están situadas dentro de la ciudad, por motivos de seguridad, espacio o estándares sanitarios, normalmente no deben colocarse en hospitales o clínicas civiles. Es posible que se traten prisioneros en la misma instalación por lo que se necesitarán lugares seguros.
- Una eficaz coordinación con el sistema sanitario civil y ONGs puede ser muy útil, reduciendo la necesidad de atender bajas civiles, pero a su vez pueden requerir apoyo en comunicaciones y transportes.
- La necesidad de disponer de un role 2 clásico es discutible y debe ser estudiada en cada caso concreto. La tendencia es que una vez que la baja alcanza el role 1 es evacuada directamente a la instalación sanitaria con capacidad quirúrgica (normalmente el role 3) por vía aérea.
- La evacuación en el interior de la ciudad normalmente se efectuará mediante ambulancias blindadas, o en su defecto a pie. Es muy útil establecer un sistema de ambulancias lanzadera entre los nidos de heridos, puntos de trasbordo y puesto de socorro de batallón. Cada equipo de ambulancias tendrá de esta forma un buen conocimiento de su zona. Las emboscadas y francotiradores pueden ralentizar la evacuación de forma significativa.
- Una vez fuera de la ciudad, normalmente, la evacuación aérea es la preferida.
NUEVAS TECNOLOGIAS
| "Sintió una confianza creciente a medida que desplazaba fuerzas hacia la zona de combate cerca del helicóptero norteamericano derribado y organizaba las emboscadas... Los americanos no eran superhombres. En estas calles polvorientas, donde el combate se reducía a fusil contra fusil, podían morir tan fácilmente como cualquier somalí." - USN Proceedings - On Somalia |
El empleo de nuevas tecnologías tendrá un impacto trascendental en la futura conducción de operaciones en terreno urbano. Aunque por supuesto el combatiente seguirá siendo la piedra angular del MOUT, las posibilidades que ofrecen las nuevas tecnologías cambiarán radicalmente el combate, generando un amplísimo rango de posibilidades que solo ahora se comienzan a vislumbrar.
Una de las primeras opciones sería la utilización de armas no letales que, ante las objeciones éticas, y políticas, a poner en riesgo la vida de personas no-combatientes, permitirían neutralizar a combatientes y no combatientes sin producirles la muerte.(24) Las armas no letales cubren un amplio espectro desde las tradicionales balas de goma hasta aparatos que generan un ruido insoportable, luces muy intensas, “armas de energía dirigida”, etc. Entre estas últimas se encuentran diferentes tipos como las “armas de barrera” que generan un malestar muy acusado en una zona geográfica determinada, las “penetrantes” que logran incapacitar a las personas a distancia e incluso dentro de un edificio, etc. En Hue en 1968 se empleó gas lacrimógeno para el control de determinados puntos, pero sin embargo, y a pesar de su eficacia inicial, su uso posteriormente fue de menos utilidad. Parece que el efecto conseguido va siendo menor a medida que se repite su empleo, quizás por entender el adversario que el empleo de armas no letales indica una menor voluntad o decisión para alcanzar la victoria.
Existen otras posibilidades que, aunque no pueden considerarse estrictamente como tecnologías emergentes, sí constituyen enfoques nuevos de tecnologías ya existentes, que han demostrado su eficacia en otros terrenos o para otros problemas militares, y que forman ya parte de las lecciones aprendidas de operaciones y ejercicios, como por ejemplo Urban Warrior. Entre estas nuevas aplicaciones de tecnologías ya existentes se pueden citar el empleo de bulldozers acorazados para despejar calles, nuevas versiones de las “torres de asalto” medievales, etc. Pero el papel preponderante correspondería a sistemas pilotados por control remoto, tanto terrestres como aéreos, y que permitirían reducir el número de personas expuestas, proporcionando simultáneamente una mayor capacidad de fuego, con unas municiones cada vez más precisas, con unos sistemas de identificación también cada vez más exactos y que disminuirían el número de bajas por fuego propio.
Las nuevas tecnologías tendrán, directa o indirectamente, una importante repercusión sobre la capacidad física, y por tanto la salud del combatiente mediante, por ejemplo, la reducción del peso del material individual. En este sentido, un proyecto que proporciona una visión global de los diferentes aspectos de la transformación del combatiente actual en un auténtico guerrero urbano, es el denominado "2025 Urban Warfighter System".(11) Este será un revolucionario sistema de combate hombre-máquina, con unas características de C4ISR (“command, control, communications, computers, intelligence, surveillance, y reconnaissance”), letalidad, movilidad, supervivencia y sostenibilidad, muy superiores a las de los sistemas actuales o disponibles en un futuro cercano. Este sistema proporcionará una información completa y actualizada del campo de batalla; posiciones y movimientos del enemigo, estado de la infraestructura, movimientos de la población, y posiciones y movimientos de las fuerzas propias. Desde el punto de vista sanitario permitirá una reducción del número de bajas mediante un uniforme “camaleónico”, con protección antibalas, química y biológica, etc, aparte de que el mero hecho de incrementar su movilidad, letalidad y capacidad de comunicaciones, automáticamente mejorará sus posibilidades de supervivencia. Con estos sistemas cada vez se reduce más el número de personas que se ponen en riesgo, a cambio naturalmente de incrementar de forma exponencial sus posibilidades, tanto ofensivas como defensivas. Se trata en suma de proyectar conocimiento en lugar de proyectar personas.
Pero las nuevas tecnologías no solo pueden aplicarse directamente al combate, sino que además podrían mejorar muy significativamente un aspecto tan importante como es el de la instrucción.
Esta faceta, fundamental para la cualificación del personal en un ambiente tan específico, tropieza con el grave problema de la dificultad de utilización de terrenos para la instrucción. Si bien es relativamente fácil encontrar una aldea abandonada que pueda acondicionarse como campo de ejercicios, es prácticamente imposible llegar a disponer de una ciudad, siquiera de tamaño pequeño. Ahora bien las ciudades podrían simularse en un centro de instrucción virtual, en el que se integrarían las simulaciones del combate individual y de pequeñas unidades, hasta llegar a las de brigada y división. De esta forma se podrían preparar, sin grandes dificultades o costes, diferentes escenarios para cada uno de los aspectos del MOUT, incluyendo por supuesto el sanitario.
Desde el punto de vista estrictamente sanitario es una necesidad de primer orden disponer de vacunas contra las amenazas sanitarias en MOUT como son las enfermedades diarreicas (disenterías, cólera...) enfermedades transmitidas por artrópodos y roedores (paludismo, dengue, peste, hantavirosis, etc), antídotos eficaces (o inmunizaciones contra estos agentes si pudieran desarrollarse) contra agentes químicos y biológicos, etc.
Otro problema del MOUT con incidencia directa sobre la salud del combatiente es el suministro de agua potable, como ya se ha comentado anteriormente. Este problema podría solucionarse en el futuro mediante el proceso de ósmosis inversa, que proporciona un agua que se puede consumir directamente sin necesidad de controles previos. Sin embargo en la actualidad los sistemas de ósmosis inversa son demasiado pesados para su transporte por un combatiente, por lo que se está desarrollando un sistema portátil mucho más ligero y que podría proporcionar alrededor de 1000 litros de agua al día.
Hace ya varios años que se iniciaron estudios sobre el denominado Personal Status Monitor, instrumento del estilo de un reloj de pulsera que lleva incorporado un GPS (imprescindible para la localización de bajas), un detector de constantes vitales y un mecanismo de alarma que se dispara en caso de alteración de dichas constantes, proporcionando la localización de la baja de forma encriptada para no facilitar al enemigo su localización. Una vez localizada la baja entrarían en juego los sistemas robotizados para el tratamiento y evacuación. Si el robot no proporcionara directamente los primeros auxilios (y cabría esa posibilidad mediante sistemas de inteligencia artificial) al menos facilitaría un enlace de telemedicina con el personal sanitario que trataría la baja a distancia. Naturalmente el robot protegería y, si es posible, evacuaría por si mismo a la baja evitando de esta forma poner en riesgo al personal sanitario.
La instrucción del personal deberá tener en cuenta también las nuevas adiciones al material sanitario, ya desplegadas en Iraq en el 2003, como son el nuevo modelo de torniquete que se puede utilizar con una sola mano, el sistema de administración de líquidos por vía ínterósea que sustituye con ventaja la vía intravenosa en una baja que puede estar en shock hipovolémico y en la que es difícil coger una vía; los nuevos apósitos coagulantes; posibles instrumentos y equipos para liberar a las bajas que puedan estar atrapadas en el interior de edificios, etc. Hay que tener en cuenta que la instrucción en MOUT proporciona esa ventaja asimétrica que, en otras condiciones, puede bascular hacia el adversario y colocar al ejército convencional en inferioridad.
Pero para alcanzar esa ventaja, el entrenamiento ha de ser lo más realista posible; si los ejercicios no reproducen fielmente las condiciones adversas del MOUT, incluyendo la sobrecarga de información, no prepararán adecuadamente al personal para un entorno tan exigente como este.
Finalmente, pero no por ello menos importante, será necesario discutir y actualizar la doctrina sanitaria que deberá considerar aspectos tan diferentes como los sistemas pilotados por control remoto, la telemedicina, la instrucción del personal, el rescate en edificios, etc.
CONCLUSIONES
| "El futuro no es el hijo de la Tormenta del Desierto, sino el hijastro de Somalia y Chechenia." - General C. Krulak |
Este trabajo ni pretende ser exhaustivo ni proporcionar soluciones pret-à-porter sino, únicamente, ser el arranque de lo que debiera convertirse en un tema importante en nuestra agenda, iniciar un proceso de pensamiento, de debate y actualización de nuestros procedimientos. Hoy tenemos dificultades en el terreno urbano para ver, para comunicarnos, para movernos y, por la población y la infraestructura, para hacer fuego con eficacia. Y todo esto tiene un impacto directo sobre nuestra capacidad sanitaria en MOUT.
Aunque es muy cierto que no hay mejor apoyo sanitario que una aplastante superioridad, esta superioridad solo se adquiere con una preparación intensa y constante, y en el campo sanitario el MOUT presenta uno de los aspectos más exigentes, tanto en instrucción, como en tecnología y por supuesto en la motivación del personal.
Las medidas contra las amenazas sanitarias, contra las enfermedades y lesiones no de combate, son vitales para la conservación de los efectivos. Ahora bien, por difícil que sea la situación sanitaria en el MOUT, la experiencia de otros conflictos nos permite prever la mayoría de los problemas y, en general, adoptar medidas sanitarias correctas y establecer una buena coordinación previa. Solo con esto ya se incrementa notablemente la calidad del apoyo sanitario, evitando muertes, enfermedades y conservando la capacidad de combate. Pero para prever los problemas es necesario antes conocer las lecciones aprendidas de los conflictos anteriores, discutirlas en nuestro ámbito, en cursos, seminarios, practicar el apoyo sanitario en ejercicios (exclusivamente sanitarios o no) y finalmente llegar a proponer una doctrina sanitaria específica del MOUT. Si nos permitimos el lujo de ignorar las lecciones aprendidas de otros países, si caemos en el error de creer que se puede evitar el combate en terreno urbano, cuando las tendencias demográficas indican lo contrario, sólo lograremos garantizar que cualquier enfrentamiento, victorioso o no, tendrá un altísimo coste.
El MOUT es diferente a los terrenos habituales para los que se entrena un ejército convencional, tanto en el concepto como en la práctica, y aunque siempre se han producido combates urbanos, unas fuerzas armadas tradicionales encuentran difícil renovar su enfoque y encarar los desafíos prácticos, emocionales y éticos del MOUT. Desafíos que son aún más complejos por la participación de los medios de información y ONGs. Es evidente que no resulta un combate fácil, y el personal sanitario se ve constreñido a prestar un apoyo difícil, y que puede ser escaso, arriesgado y plantear dilemas éticos de muy difícil solución. Es comprensible por tanto el rechazo, o simplemente la asignación de una baja prioridad, a este tipo de conflicto, pero no tenemos elección. Si nosotros no hemos elegido el problema, el problema parece habernos elegido a nosotros. Es imprescindible hacerle frente, estudiarlo, organizarnos, equiparnos y entrenarnos. El futuro es ese, y cada día se acerca un día más al presente.
ACTUALIZACIÓN DE ENERO DE 2007
| "El destino de los heridos depende de los que ponen el primer vendaje." - Coronel Nicholas Senn, 1844-1908. |
Desde que se escribió este artículo la situación en Iraq se ha ido complicando cada vez más y la actualidad del combate urbano no puede ser mayor. Un ejército que, como el estadounidense, está a la cabeza del mundo en tecnología se encuentra con problemas ante un enemigo muy inferior.(26)
Si bien es cierto que los terroristas islámicos disponen de menos capacidades, no es menos cierto que se enmascaran en la población y se mueven hábilmente dentro de ella, emplean ingenios explosivos improvisados y, sobre todo, están decididos a morir en ataques kamikaze, lo que resulta incomprensible para una mentalidad occidental. Y no puede olvidarse que para nuestras sociedades las bajas son muy difícilmente aceptables, lo que ha llegado a constituirse en el centro de gravedad norteamericano haciendo que la opinión pública norteamericana pase, de ser favorable a la guerra en Iraq, a oponerse a ella.
Sin embargo, ante una situación muy difícil, la reacción de la medicina militar estadounidense ha sido espectacular.(27) Como se puede observar en el cuadro, la evolución de la letalidad de las heridas de combate ha sido enormemente positiva en los últimos quince años, en los que se ha mejorado más que en los doscientos años anteriores.
La disminución de la mortalidad se ha logrado, esencialmente, sacando las consecuencias lógicas de lo que ya se sabía. Así era perfectamente conocido que las principales causas prevenibles de las muertes en combate son las hemorragias masivas, obstrucciones de la vía aérea y los neumotórax a tensión. Este conocimiento ha servido para actualizar el contenido del botiquín individual que ahora incluye, entre otros artículos y como se ha mencionado anteriormente, un nuevo tipo de torniquete, un nuevo apósito coagulante, una cánula nasofaríngea y un vendaje elástico de diseño optimizado. Pero además se ha adaptado la instrucción de primeros auxilios que se venía dando a todo el personal, haciéndola más práctica y sobre todo más enfocada a tratar aquellas situaciones que suponen un riesgo vital, como es una hemorragia importante, en lugar de enseñar, por ejemplo, a entablillar fracturas.
Estos cambios están dirigidos a todos los combatientes, pero también el mismo despliegue del apoyo sanitario ha experimentado una importante transformación al adelantar al máximo la capacidad quirúrgica. Así se han desplegado los llamados “Equipos Quirúrgicos Adelantados” (Forward Surgical Teams) que efectúan fundamentalmente cirugía de control del daño. Estos equipos, dotados de una gran movilidad, están integrados por un total de veinte personas y seis “humvees” (High Mobility Multipurpose Wheeled Vehicle) con sus correspondientes remolques.
Como resumen se puede decir que, tres años después de la primera publicación de este artículo, el combate urbano está cada vez más cerca de nosotros. Y la necesidad de conocerlo también.
BIBLIOGRAFÍA:
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Reproducido de International Review of the Armed Forces Medical Services Volume 77/2, p.108 (2004)
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