Consideraciones históricas de importancia en el enfoque del tratamiento con fluidos.
El escenario de la I Guerra Mundial (1918) ofreció algunos de los avances más importantes en el tratamiento del shock hipovolémico secundario a traumas. La documentación crítica con relación al tiempo entre el inicio de la agresión y el comienzo del tratamiento (concepto de "golden hour"), demostraron que los soldados resucitados dentro de la primera hora después del trauma tuvieron una mortalidad de solo 10 % mientras aquellos tratados en las primeras 8 horas la mortalidad fue de hasta 75 %. También en 1918 el cirujano militar norteamericano Walter Cannon y cols. 1 demostraron que el tratamiento preventivo del shock secundario a hemorragias con fluidos intravenosos, tenía un efecto deletéreo en la recuperación de los pacientes con hemorragias activas.
Son cinco los conflictos bélicos que aportaron las bases de nuestros conocimientos actuales en el tratamiento del shock hemorrágico: las Primera y Segunda Guerras Mundiales, el conflicto de Corea, la guerra de Vietnam y por último los conflictos de Afganistán e Irak. Durante la Primera Guerra Mundial los cirujanos W. Cannon y J. Fraser 1 llamaron al uso limitado de fluidos y sangre durante la hemorragia indicando que: (cita textual)
"Injection of a fluid that will increase blood pressure has dangers in itself. Hemorrhage in a case of shock may not have occurred to a marked degree because the blood pressure has been too low and the flow too scant to overcome the obstacle offered by a clot. If the pressure is raised before the surgeon is ready to check any bleeding that may take place, blood that is sorely needed may be lost.''
(Traducción: La inyección de un líquido que aumente la presión arterial tiene peligros en sí mismo. La hemorragia en un caso del choque pudo no haber ocurrido a un grado marcado porque la presión arterial ha sido demasiado baja y al flujo demasiado escaso para superar el obstáculo ofrecido por un coágulo. Si se eleva la presión antes de que el cirujano esté listo para diagnosticar y resolver cualquier sangrado que pueda ocurrir, la sangre que es necesaria puede ser ràpidamente perdida.)
Para el grupo de Cannon los parámetros hemodinámicos a alcanzar eran una presión sistólica de 70 a 80 mmHg con una infusión de soluciones cristaloideas hipertónicas/coloides creándose desde entonces las bases de la resucitación hipotensiva.
En la década del 50 los trabajos de Wiggers propusieron la resucitación agresiva con soluciones cristaloideas que permitieran no solo repletar el compartimiento intravascular sino también el espacio extravascular con una resucitación completa del enfermo antes que se estableciera un tratamiento definitivo. Diez años más tarde Moore y Shires propusieron la clásica relación 3:1 (3 mililitros de solución cristaloidea por cada mililitro de sangre perdida) que sirvió como guía en los tratamientos dados durante la guerra de Vietnam y es lo que propone el actual curso de la ATLS (Advance Trauma Life Support).
Los recientes conflictos en Afganistán e Irak demuestran que el número de soldados norteamericanos muertos en acción permanecen similares a conflictos anteriores (20 %) pero que los fallecimientos mediatos y tardíos por heridas aumentó, posiblemente por las largas distancias entre el sitio donde la agesión inicial ocurrió y el lugar donde se estableció el tratamiento definitivo renovando el debate entre las estrategias de resucitación con grandes volúmenes vs. hipotensión permisible/resucitación de bajos volúmenes.
Estos conflictos demostraron que la hemorragia no controlada es la causa principal de muertes prevenibles en el campo de batalla, por tanto, las nuevas estrategias de reanimación que priorizan el control agresivo de la hemorragia antes que el tratamiento agresivo con fluidos se acercan más a las conclusiones dadas por Cannon y Fraser que a las propuestas de Moore, Shires y el algoritmo de la ATLS.
Dado lo anterior es importante preguntarse si es mejor administrar fluidos y así mejorar la entrega de oxígeno hística (DO2) tomando el riesgo de una coagulopatía dilucional y disrupción del coágulo recién formado o demorar la resucitación hasta que la hemorragia se controle quirúrgicamente y tomar el riesgo de un colapso hemodinámico con la consiguiente disfunción multiorgánica.
Desafortunadamente, hay pocas investigaciones que concluyan de forma definitiva el manejo del paciente traumatizado con hemorragia activa 8 hasta el verano del 2007 solo se publicaron dos ensayos prospectivos hechos en humanos investigando la eficacia de la resucitación hipotensiva con resultados diferentes.
Por lo limitado y controversial de los resultados derivados de estudios prospectivos hechos en humanos, la resucitación hipotensiva debe verse actualmente como una opción en fase experimental y no como parte de los cuidados estándares del paciente en shock.
Fuente: http://bvs.sld.cu (Fluidoterapia con coloides en el shock hipovolémico).
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